1- Informations sur la personne concernée :

• Nom : …............................................................................................

• Prénom : …........................................................................................

• Date de naissance : …........................................................................

• Personne faisant la demande : ….......................................................

• Lien de famille :..................................................................................

 

2- Nature et finalité de la collecte :

Je comprends que pour m'accompagner dans mes démarches et analyser mon dossier, l'association Pinocchio HDF a besoin de collecter et de traiter des informations concernant mon état de santé (dossier médical, comptes-rendus médicaux, expertises, courriers hospitaliers, etc.) ou de celui de mon proche.

Ces données seront utilisées exclusivement pour :

• L'évaluation de mon préjudice médical ou celui de mon proche.

• L'orientation vers des professionnels spécialisés (avocats, médecins conseils).

• La constitution d'un dossier de défense ou de médiation.

 

3- Confidentialité et Partage :

Je reconnais avoir été informé(e) que :

• Mes données de santé ou celle de mon proche sont soumises au secret partagé au sein de l'équipe restreinte de l'association chargée de mon dossier.

• Aucun document ne sera transmis à un tiers (expert, avocat) sans mon accord préalable spécifique.

 

4- Durée et Conservation :

Mes données seront conservées de manière sécurisée pendant la durée de mon accompagnement. A l'issue de celui-ci, et sauf demande de ma part pour une suppression immédiate, elles seront archivées pour une durée de 10 ans afin de répondre aux obligations légales de prescription, puis détruites.

 

5- Mes Droits :

Je suis informé(e) que je peux, à tout moment :

• Retirer mon consentement (ce qui entraînera l'arrêt de l'accompagnement de l'association).

• Demander l'accès, la rectification ou la suppression de mes documents

 

Consentement de l’intéressé(e)

Je ,soussigné(e) [Nom, Prénom]                                                , donne mon consentement libre et éclairé à l'association Pinocchio HDF pour la collecte et le traitement de mes données de santé le cadre défini ci-dessus.

 

Fait à : ….......................................

Le : …./..../........

 

Signature :